Hataların Azaltılması - Krizden Çıkış 185 nolu sayfadan

Kitaptaki bölüm adı: Bir Bankadaki Hataların Azaltılması

Bir bankada, diğer işletmelerde olduğu gibi, hataların azaltılması sorunu vardır. Kitaptaki şekilde kalite iyileştirme programının sonuçları gösteriliyor. Hatalar 6 aylık çalışmanın  sonunda sıfıra yaklaşmış. 

Bu tür çalışmaların yapılması için işletmenin İSTATİSTİKSEL KONTROL altında olması gerekir. Bu tür işletme, kurum ülkemizde bulunmuyor. Alttaki tabloda bütün çalışanlarımız, halkımız 5'i işaretler!

Çalışan davranış ve his faktörleri	Şiddet derecesi (5 – en yüksek, 1 – en az)
1.     Saldırı / Savunma Eğilimi
2.     "Bilmiyorum" demekten korkulması
3.     Öğrenme, kendini geliştirme isteksizliği
4.     Risk almanın engellenmesi, risk alınmaması
5.     "Bu da geçer" anlayışı
6.     Bilginin saklanması
7.     Kendini koruma davranışı
8.     Sorumluluk alma isteksizliği
9.     Diğerlerinin suçlanması
10.  Yeni bilgiye olan direnç
11.  Yüksek performansta çalışanın kıskanılması
12.  Soru sormaktan korkulması
13.  Hatanın gizlenmesi
14.  Biz ve onlar ikilemi

Bu faktörlerin varlığı çalışanların kendilerini güvende hissetmemelerine neden olur. Çalışanın kendini güvende hissetmesinin anlamı, korkunun (yukarıda sayılan faktör şiddetlerinin) olmaması, fikirlerini ifade etmekten korkmaması, soru sormaktan korkmaması anlamındadır. Organizasyonlarda, firmalarda insan yaşamı oldukça karmaşık bir yapıdadır. Hatalı uygulamalar sonucunda, çalışanların idari otoriteye karşı dirençleri değişik şekillerde ortaya çıkar. 

Krizden Çıkış sayfa 187'de Amaç veriliyor: Bankanın mali durumunun sürekli bir şekilde iyileştirilmesi ve hataların azaltılması.

Daha sonra bankadaki birimlere ait hata türlerinin listesi 11 sayfada veriliyor. Bu istatistiksel bir hazine anlamına geliyor. Bu hatalarının her biri bir değişken, X, Y, Z gibi. Her birinin Poisson gibi dağılımları var. Gözünüzü korkutmasın aslında basittir, herkes yapabilir. 

• Sayılabilir değişkenler için hata türleri oluştur (Taylorize yapıda hatalı çoraplar cebe konur, hatalı traktör parçaları toprağa gömülür. Yani hatalar gizlenir. Daha neler de neler!)
• Veri topla
• Her bir hata türü için iyileştirme çalışması yap
• Beyin fırtınası, belirli bir hataya yol açan nedenler sisteminin-causal systemin-neden sonuç diagramı belirlenmesi, yani süreç iyileştirme araçları
• Çalışmada PDSA döngüsünü kullan 

HATA ÇETELEME DOLU FORM - ÖRNEK

Hata Türü	Frekans / Sıklık	Yüzde oranı
P.KÖŞESİ KIRIK	50	45%
P. GÖNYE	16	14%
P. KENARDA ÇATLAKLIK	15	14%
P. KASES KIRIK	15	14%
P. ÖLÇÜ EKSİĞİ	7	6%
P. ÇATLAKLIK	5	5%
P. RENK	3	3%
TOPLAM	111	100%

Boş çeteleme formu ustalara ya da birim sorumlularına dağıtılacak, form doldurulurken sadece mükerrerlik olmaması önemli. Alttaki diagramda belirli bir hata türünün iyileştirme çalışmaları sonucu nasıl azaldığı görülüyor.

                                      SÜREÇ İYİLEŞTİRME METODLARI

Wandawielle Kısmı Süreç İyileştirme Çalışması (Pareto Analizi)

Diğer kısımlarda olduğu gibi Wandawielle kısmında da hata türlerinin oluşum sıklığına yönelik veri toplama çalışması 19/11/2004  -  28/11/2004 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları aşağıdaki tablodadır.

Hata Türü	Frekans / Sıklık
Tüy ipi bolluğu	149
Zemin kopuğu	100
Atkı kopuğu	66
Misina kopuğu	33
Düğüm	34
Kesici kayması	40
Leventten gelen bolluk	33
Döner – bacak kırılması	60
Lanset değişmesi	35
Tüy ipinin tüylenmesi	93
Valyana sarma	3

Tablo : Wandawielle kısmı hata frekansları tablosu

Yukarıdaki tablonun, oluşum sıklıklarına göre hata türlerinin sıralanmış hali aşağıdadır.

Hata Türü	Hata Kodu	Yüzde oranı	Frekans / Sıklık
Tüy ipi bolluğu	A	%23	149
Zemin kopuğu	B	%15	100
Tüy ipinin tüylenmesi	C	%14	93
Atkı kopuğu	D	%10	66
Döner - bacak kırılması	E	%9	60
Kesici kayması	F	%6	40
Lanset değişmesi	G	%5	35
Düğüm	H	%5	34
Misina kopuğu	I	%5	33
Leventten gelen bolluk	J	%5	33
Valyana sarma	K	%0	3

Tablo : Wandawielle kısmı hata türlerinin kodlarının yüzdelerine ve sıklıklarına  göre sıralı durumu

 

 

            Grafik : Wandawielle kısmı hata türleri Pareto diyagramı

Wandawielle kısmında oluşan hataların ortadan kaldırılmasına / etkisinin azaltılmasına yönelik olarak firmada

-          kısım sorumlusu,

-          kısım çalışanı,

-          iç müşteri,

-          iç tedarikçi,

-          raportörden (kalite kontrol kısım görevlisinden)

oluşan çalışma grubu kurularak ilk toplantı gerçekleştirilmiştir.

Toplantının ilk sonucu olarak “Tüy ipinin tüylenmesi – TİT” hata türünün diğer hatalara da yol açtığı ortaya çıkmıştır. Bundan dolayı bu hata türünün ortadan kaldırılması çalışmasına, TİT kalite çemberi kurularak başlanmıştır.

Hataya yol açan nedenler ve alt nedenler belirlenmiş ve çözüm önerileri geliştirilerek firmada form olarak düzenlenmiştir. Ayrıca TİT kalite çemberi çalışmasına yönelik eylem planı oluşturulmuştur.

İyileştirici önlemlerin alınması durumunda, Wandawielle kısmında çeteleme çalışmasının tekrarlanması gereklidir. Bu çalışmanın sonucunda

-          alınan önlemlerin etkisi

-          bir sonraki çalışmada ele alınacak, yani ortadan kaldırılmaya çalışılacak hata türü

ortaya çıkacaktır. Bu durumda raporun “Wandawielle Kısmı Süreç İyileştirme Çalışması (Pareto Analizi)” kısmındaki adımlar tekrarlanmalıdır.

Raporun bu kısmındaki, yani “Wandawielle Kısmı Süreç İyileştirme Çalışması (Pareto Analizi)” adımlar irdelendiğinde, süreç iyileştirme konusunda sonsuz bir döngü yapısının, yani süreçlerin sürekli iyileştirilmesine yönelik bir yapı kurulduğu görülecektir.

PİSTON ÜRETİM HATA TÜRLERİ VE KODLARI

İŞLEME HATALARI                              DÖKÜM HATALARI

   1-Toplam Boy                                     50-Etekte Döküm Hatası

   2-Et Kalınlığı                                      51-Segman Kanalında Döküm Hatası

   3-Kh Yüksekliği                                 52-Pim Deliğinde Döküm

   4-Yan Eğiklik                                     53-Piston Başında Döküm

   5-Eksen Kaçıklığı                               54-Dökümden Gelen Çatlak

   6-Segman Kanal Çapı                         55-İç Taslakta Döküm

   7-Segman Kanal Genişliği                  57-Çelik Segman Kaçıklığı

   8-Yağ Delikleri                                   58-Testere Kesme Hatası

   9-Çelik Segman Kanal Çapı               59-Malzeme Dağılımı

10-Tornalama Hatası                           60-Yanlış Taslak

11-Segman Kanal Formu                      61-Çelik Segmanda Döküm

12-Dış Çaplar

13-Pahlar

14-Pim Delik Çapı

15-Emniyet Segman Kanalı

16-Nakliyat Hatası            

17-Çatlak

18-Pim Deliği Zedelenmesi        

19-Pim Deliği İşleme Hatası            

20-Malafa Çapı İşleme Hatası

21-Kaplama Hatası

22-Yanma Odası İşleme Hatası

23-Trapez Kanal Genişliği

24-Yanlış Damga Hatası

25-Seg.Kanalı ve Pim Deliği Çevre Kırıklıkları

26-Kurum Kanalı Hatası

27-Salgılı Dönme

28-Segman Kanal Eksen Kaçıklığı

29-Alfin İşleme Hatası

	2005 OCAK
	İŞLEME HATASI
HATA NO	HATA TÜRÜ	FREKANS	%
3	KOMPRESYON YÜKSEKLİĞİ	10	0,08
4	YAN EĞİKLİK	13	0,10
7	SEGMAN KANAL GENİŞLİĞİ	2	0,01
8	YAĞ DELİKLERİ	16	0,13
10	TORNALAMA HATASI	2	0,01
12	DIŞ ÇAP ÖLÇÜLERİ	7	0,05
14	PİM DELİK ÇAPI	47	0,38
15	EMN. SEGMAN KANALI	19	0,15
16	NAKLİYE HATASI	9	0,07
18	PİM DELİĞİ ZEDELENMESİ	2	0,01
19	PİM DELİĞİ İŞLEME HATASI	118	0,96
22	YANMA ODASI İŞLEME HATASI	4	0,03
24	YANLIŞ DAMGA	1	0,01
	TOPLAM	250	2,05
	DÖKÜM HATASI
HATA NO	HATA TÜRÜ	FREKANS	%
50	ETEKTE DÖKÜM HATASI	224	1,84
51	SEGMAN KANALINDA DÖKÜM	135	1,10
52	PİM DELİĞİNDE DÖKÜM	19	0,15
53	PİSTON BAŞINDA DÖKÜM	144	1,18
55	İÇ TASLAKTA DÖKÜM	11	0,09
58	TESTERE HATASI	16	0,13
	TOPLAM	549	4,51
	GENEL TOPLAM	799	6,56
	TOPLAM ÜRETİLEN ADET	12172